Audit

In quest'area troverete una raccolta di audit clinici per i medici di medicina generale nati da esperienze di gruppi di medici di medicina generale

Audit Clinico
Christian Adamo e Ulrich Wienand (Az. Ospedaliero Universitaria Ferrara)

Negli ultimi anni trova diffusione crescente la pratica dell' Audit Clinico, soprattutto in Gran Bretagna. Sostanzialmente si tratta di una applicazione del ''Ciclo della Qualità'' su temi strettamente professionali (non organizzativi), confrontandosi con livelli di qualità tecnica stabiliti a pnon.

Al fine di comprendere il significato ''autentico'' del termine audit è necessario partire dalla sua etimologia: esso deriva dal lat. Auditus(-us ), participio passato del verbo ''audire'' (ascoltare). La parola ''auditor'' compare nella lingua inglese a partire dal '300, mutuato dal termine AngloFrancese ''auditour'' (a sua volta di derivazione latina), cioè ''ascoltatore'', intendendo con questo termine la figura deputata alla revisione della contabilità, preferibilmente in forma orale.

Definizione

Sulla base delle indicazioni fomite da un gruppo di studio del Governo Britannico del 1996, l'audit clinico può essere definito come: ''una iniziativa condotta da professionisti che cerca di migliorare la qualità e gli esiti dell'assistenza attraverso una revisione tra pari, strutturata, per mezzo della quale i professionisti esaminano la propria attività e i propri risultati a confronto con standard concordati e la modificano se necessario''. L'audit clinico fornisce quindi un metodo per riflettere in maniera sistematica sulla pratica professionale e per rivederla.

Caratteristiche dell 'audit clinico

Per essere efficace l'audit clinico deve possedere alcuni requisiti imprescindibili: in primo luogo deve trattarsi di un'iniziativa a carattere professionale, basata su di una competenza clinicoassistenziale specifica dei partecipanti ed avente come oggetto un ambito fortemente legato alla qualità professionale. Particolarmente importante è la possibilita di accedere ad adeguata documentazione clinica nonché la verifica della buona pratica corrente rispetto a standard noti. In ultimo bisogna sottolineare l'importanza della confidenzialità dei risultati emersi.

Ciclo dell'Audit

Il processo dell'audit clinico può essere rappresentato graficamente come un ciclo (vedi figura), costituito da cinque passaggi chiave, gerarchicamente subordinati:

- le Linee Guida Cliniche basate sulle evidenze scientifiche (EBM), quando disponibili. L'integrazione tra questi strumenti è un elemento fondamentale per usufruire al massimo delle loro potenzialità. In questo contesto la componente professionale a livello dell'Azienda Sanitaria (medici, infermieri, tecnici) gioca un ruolo primario nello sviluppo degli standard di qualità clinica, che devono essere definiti, mantenuti, monitorati e verificati.

Le Fasi dell 'Audit Clinico:

1) Identificare ambito e scopo

Il primo passo che va compiuto nello svolgimento di un audit clinico è quello di individuare l'ambito (tema, topic). Nella letteratura vengono indicate in maniera abbastanza omogenea le priorità che possono guidare in questa scelta:

a) Alti volumi

b) Alti costi

e) Alta rischiosità

d) Alta variabilità

e) Alta complessità


f) Alto contenuto innovativo.

La decisione sull'ambito dell'audit va condivisa con tutti i professionisti direttamente e indirettamente coinvolti nell'audit e nei cambiamenti che ad esso possono conseguire. E' preferibile escludere un tema dall'audit clinico:

g) quando si tenderebbe a valutare l'appropriatezza non delle proprie attività, ma di quelle di terzi che lavorano ''a monte'' dei professionisti che conducono l'audit clinico (p.es. richiesta di esami),

h) quando si intenda tenere sotto controllo eventi rari (p.es. garze dimenticate nell'addome),

i) quando riguardi il technology assessment, che andrebbe condotto da agenzie nazionali o internazionali appositamente attrezzate.

Riferendoci ancora alla suddivisione fra struttura, processo ed esito, possiamo affermare che l'audit clinico è uno strumento per indagare aspetti di processo (p.e. grado di applicazione delle linee guida basate sull'evidenza) e di risultato (p.e. tassi di complicanze o percentuali di miglioramento clinico, aumento misurabile della qualità della vita dei pazienti), ma non di struttura.

Le Fasi dell'Audit Clinico:

2) Definire Criterio, Indicatore e Standard

Il Criterio è un aspetto definibile e misurabile dell'assistenza sanitaria che ne descrive la qualità e può essere usato per valutarla. In un audit clinico rappresenta la dichiarazione di ciò che dovrebbe

1. identificare l'ambito e lo scopo dell'audit clinico,

2. definire criteri, indicatori e standard,

3. osservare la pratica e raccogliere i dati,

4. confrontare i risultati con gli standard,

5. realizzare il cambiamento.

Audit Clinico non significa ''Discussione di casi clinici''

L'intrinseca caratteristica di sistematicità del processo dell'audit clinico impedisce il suo utilizzo per la discussione di singoli casi clinici.

Tradizionalmente, la valutazione della qualità veniva condotta dagli stessi professionisti riferendosi alla loro pratica clinica (''practitioner self evaluation''), o ad una ''peer review'' di colleghi. In questo tipo di peer review venivano discussi singoli casi per stabilire, con il ''senno del poi'', se sia stata erogata la miglior assistenza possibile. Questo può riguardare casi che hanno comportato eventi avversi (''significant event audit'') o esiti inaspettati, casi 'interessanti' o 'insoliti'. Purtroppo, le raccomandazioni che ne emergono non hanno carattere sistematico né di evidenza scientifica e, pertanto, spesso non vengono seguite. Nel contesto dell'audit clinico la peer review deve necessariamente assumere un carattere strutturato ed attuare il confronto rispetto a standard condivisi suffragati da solide evidenze scientifiche.

Il concetto di ''Audit'' in altri contesti

Il significato di ''verifica, ispezione'' che l'etimo audit ha assunto a partire dal 1400 nella lingua inglese, è spesso fonte di equivoci. Difatti, in ambiti diversi da quello sanitario, soprattutto negli scritti di lingua inglese, prevale spesso questa accezione.

Per esempio, in economia aziendale, il termine audit significa ''esame della contabilità o di altre registrazioni attinenti al denaro o alla proprietà, realizzato da funzionari competenti al fine di verificarne la correttezza''.

Nell'ambito della certificazione ISO 9000, in questi ultimi anni, si parla di ''audit della qualità'' inteso come ''esame sistematico e indipendente mirato a stabilire se le attività svolte per la qualità e i risultati ottenuti sono in accordo con quanto stabilito e se quanto stabilito viene effettuato efficacemente e risulta idoneo al conseguimento degli obiettivi,'' divenendo di fatto un sinonimo di ''visita di verifica''. In tutti questi casi, si parla di ''audit'', non di ''audit clinico''.

Audit Clinico e Ricerca Scientifica

Alcune attività da eseguire in un audit clinico sono uguali a quelle di una ricerca clinica. Quali sono le differenze fra queste due pratiche? La ricerca mira a definire nuove conoscenze: è basata su ipotesi da dimostrare, può arrecare disagio al paziente ed utilizzare innovativi trattamenti diagnostico-terapeutici; il suo scopo è quello di individuare una ''best practice''. L'audit clinico è un processo continuo che fa uso della metodologia scientifica al fine di valutare quanto distante sia la pratica corrente rispetto alla ''best practice'' definita tramite la ricerca. Entrambi questi aspetti hanno come punto in comune la raccolta e l'analisi dei dati, quale strumento imprescindibile.

Audit Clinico e Clinical Governance

La Clinical Governance (tradotta impropriamente in italiano come ''Governo Clinico'') si pone l'obiettivo di sviluppare la capacità, da parte dei servizi sanitari, di generare informazioni circa l'efficacia e l'appropriatezza delle prestazioni erogate. Per fare ciò dispone di una serie di strumenti utilizzabili a più livelli:

- l' Audit Clinico inteso come revisione tra pari, volta a migliorare la qualità clinico-professionale;

- gli Indicatori di Performance e di Outcome Clinico utili ad una valutazione dei processi e degli

esiti delle funzioni assistenziali, derivati dalle conoscenze disponibili relative all'efficacia degli interventi sanitari; ciò impone un adattamento locale degli stessi, la condivisione con gli operatori nonché lo sviluppo e l'adozione di metodologie adeguate alla loro rilevazione;

succedere sulla base delle buone pratiche; deve quindi essere: evidence-based ove possibile, condiviso dai professionisti e traducibile in un indicatore.

L'Indicatore è una informazione o una variabile selezionata che consente di descrivere fenomeni complessi e misurare variazioni in relazione a criteri definiti, allo scopo di orientare le decisioni volte ad ottenere o mantenere cambiamenti. Può essere espresso sottoforma di percentuale, tasso o media.

Il termine ''Standard'' deriva dal francese ''estendart'' (stendardo); rappresenta la soglia di accettabilità cioè quel valore dell'indicatore che definisce il limite superiore od inferiore affinchè la qualità dell'assistenza sia giudicata adeguata.

Lo standard può essere:

- determinato dalla letteratura scientifica internazionale;

- determinato da indicazioni di società scientifiche;

- ottenuto da altre strutture sanitarie, ritenute autorevoli e competenti (''benchmark'');

- calcolato su rilevazioni effettuate in periodi precedenti.

Le quattro fonti per l'individuazione dello standard sono elencate in ordine decrescente di forza metodologica (ma anche di ''spinta motivazionale'' per i professionisti). Ovviamente confrontarsi con il livello di qualità di autorevoli colleghi che hanno pubblicato i loro risultati su riviste peerreviewed è più attendibile e più soddisfacente rispetto al confronto con i propri dati del passato. Lo standard deve essere realistico e raggiungibile, standard del 100% sono quasi sempre utopistici. Lo standard individuato come paragone per la valutazione della pratica clinica deve essere condiviso con i colleghi prima di procedere all'esame delle cartelle; non può divenire oggetto di rimaneggiamento in corso di verifica, mentre deve essere discusso a priori e revisionato a posteriori, alla luce di quanto emerso dall'audit stesso.

Nel corso dell'audit clinico la possibilità di confrontarsi con il valore di riferimento scelto è estremamente utile per valutare la capacità della struttura sanitaria di migliorare e di raggiungere un obiettivo prefissato; consente inoltre il confronto del proprio livello di qualità con quello di strutture omologhe oppure il monitoraggio del rispetto di un requisito richiesto in fase di accreditamento.

Le Fasi dell 'Audit Clinico:

3) La fase di raccolta dati

I dati nell'audit clinico possono essere raccolti in maniera prospettica o retrospettiva. In quest'ultimo caso viene esaminata la documentazione clinica del passato (p.e. le cartelle cliniche dei pazienti che negli ultimi 6 mesi presentavano la patologia il cui trattamento è oggetto dell'audit). E' senz'altro il metodo più veloce poichè le cartelle esistono già; spesso, però, la qualità della loro compilazione non fornisce gli elementi che devono essere raccolti. Il procedimento